La ley de discapacidad vigente brinda una cobertura integral en las necesidades de la personas con el certificado correspondiente, enfretándose en muchas oportunidades a incumplimientos por parte de la Obra Social o Medicina Prepaga.

Nota: Para Conservar la identidad de nuestros clientes, se los nombrará por iniciales

El estudio acompaña e inicia la acción de amparo para que puedan obtener la cobertura que por ley les corresponde.

Fallo del estudio: Expte. 14457/2023 «C. M. E. c/ SUPERINTENDENCIA DE BIENESTAR POLICIA FEDERAL ARGENTINA s/AMPARO DE SALUD Buenos Aires, en la fecha que surge de la firma electrónica al pie de la presente.-TC AUTOS Y VISTOS: I). Agréguese la constancia acompañada y tiénese presente. De conformidad con lo peticionado, ponderando el trámite de amparo impreso a estas actuaciones y a los fines del cumplimiento de los extremos exigidos por el art. 8 de la ley 16.986, fíjase en cinco días el plazo dentro del cual la accionada deberá dar informe sobre la cuestión planteada, bajo el apercibimiento contenido en la norma citada. Notifíquese. Asimismo, hágasele saber a la accionada que, oportunamente, deberá acreditar el cumplimiento de la comunicación dispuesta en el art. 4 de la Resolución SSS n° 1781/22 (conf. art. 5 de la mencionada Resolución y Res. SSS 409/16). II).-Atendiendo a la medida solicitada en el escrito de inicio y en la pieza de despacho, importa destacar que en materia de medidas cautelares, especialmente en el ámbito de las relacionadas con la protección de la salud, se debe aplicar un criterio amplio, siendo preferible el exceso en admitirlas que la parquedad en negarlas […].

Por otra parte, es dable admitir que de las manifestaciones efectuadas y de la documentación acompañada, de la cual surge la afiliación del actor, su condición de discapacitado y la prescripción de las prestaciones solicitadas – asistente domiciliario 24 hs, elevador hidráulico eléctrico con arnés, cama ortopédica eléctrica, pañales, r efuerza pañales y mediación- en razón del diagnóstico de hidrocefalia congénita, parálisis cerebral infantil, paraplejia y cuadriplejia, así como la respuesta de la demandada a la intimación cursada, se configura el peligro en la demora requerido a los fines de sostener la viabilidad de la medida cautelar, máxime ponderando que ante la eventual falta de cobertura de la prestación aludida, podría comprometerse en forma grave la salud, integridad física y posibilidades de rehabilitación del actor. Asimismo, huelga destacar que el Cuerpo Médico Forense en reiteradas ocasiones ha puesto de resalto que el profesional de la medicina que trata la patología del paciente es quien puede efectuar la prescripción que proporcione mejores resultados a la dolencia que lo aqueja. Además, importa señalar, como principio, que cuando están en juego los derechos aludidos, las instituciones que integran el sistema nacional de salud (sean obras sociales, entidades de medicina prepaga, asociaciones mutuales de asistencia sanitaria, etc.) deben extremar al máximo los servicios que proporcionan a fin de lograr la recuperación del paciente, incluso más allá de las exigencias del PMO, toda vez que debe entenderse que este fija un piso de prestaciones mínimas y no máximas para el aseguramiento de los derechos constitucionales […]. En el art. 1º se prevé la cobertura “integral” de todas las prestaciones enumeradas en la ley y el art. 39, inc. d), contempla la figura del “asistente domiciliario”, cuya función es facilitar el desenvolvimiento diario de las personas con incapacidades motrices propendiendo a su autonomía […].

De tal modo, corresponde disponer que en caso de que la cobertura sea prestada por profesionales propios o contratados por la demandada, esta última deberá hacerse cargo del 100% de su costo sin limitación alguna. En caso contrario, si la prestación es realizada por profesionales ajenos a la obra social, esta deberá abonar los valores que debe sufragar en relación con los profesionales por ella contratados y de acuerdo a la normativa aplicable[…].

En consecuencia, sin perjuicio de lo que oportunamente pudiere finalmente decidirse al momento del dictado de la sentencia definitiva en función de los hechos, derecho y probanzas que invoquen y aporten las partes, de conformidad con lo dispuesto por las leyes 23.660, 23.661 y 24.901 y art. 232 del CPCC, bajo responsabilidad de la parte actora y previa caución juratoria que se tiene por prestada con la interposicion del escrito de inicio, dispónese que hasta tanto se resuelva la pretensión planteada en autos, la SUPERINTENDENCIA DE BIENESTAR POLICIA FEDERAL ARGENTINA deberá arbitrar los medios pertinentes para garantizar al Sr. M. E. C. (…), a partir de la notificación de la presente y por la vía que corresponda, la cobertura de la prestación de asistente domiciliario 24 hs prescripta por el médico tratante, según especificaciones indicadas en la constancia de autos, debiendo continuar en forma ininterrumpida cubriendo el costo de dicha prestación, con el alcance establecido en la presente, de acuerdo a las indicaciones y por el tiempo que prescriba el médico tratante. Asimismo, dispónese que en caso de realizarse los tratamientos con profesionales propios o contratados por la demandada, la cobertura deberá ser del 100% sin limitación alguna y observando estrictamente lo prescripto por el médico tratante, mientras que en la hipótesis de que sea llevado a cabo por profesionales ajenos a la obra social, ésta deberá otorgar la cobertura de “asistente domiciliario” a cuyo fin corresponde – equiparar su valor de reintegro al módulo fijado en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad consistente en “Hogar Permanente, categoría A”, más el 35% por dependencia, fijado en la Resolución 428/99, y sus respectivas actualizaciones (conf. CNFed. Civ. y Com., Sala III, causa 2.642/2020 del 14.7.2020) conforme facturación que deberá ser presentada ante la demandada en la forma que estuviere prevista en la relación contractual que exista entre ella y los prestadores pertinentes, y ser abonada en el término de quince días de presentada cada factura. Asimismo, dispónese que a partir de la notificación de la presente, la demandada deberá otorgar la cobertura del 100% del elevador hidráulico eléctrico con arnés, cama ortopédica eléctrica, pañales, refuerza pañales y medicación, todo ello según indicaciones y por el tiempo que establezcan los médicos tratantes. Regístrese y notifíquese.»